本报告是针对2020年4月2日中国银保监会下发的《关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知》的研究解读报告。该政策从深化人身险供给侧改革出发，为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求，丰富医疗保险产品供给，保护保险消费者合法权益，奠定了政策基础，有利于助推医疗保险市场持续健康发展。现从技术层面对该政策进行研究和探讨，供行业参考。
本报告仅代表中再寿险观点，与监管意见无关。
1.政策背景
政策原文：为进一步满足人民群众日益增长的健康保障需求，丰富医疗保险产品供给，鼓励保险公司开发销售长期医疗保险产品，保护保险消费者合法权益，根据《保险法》、《健康保险管理办法》等法律法规，现就规范长期医疗保险产品费率调整有关事项通知如下。
解读：
《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中指出，力争到2025年，健康险市场规模超过2万亿元。而医疗险产品作为最贴合民众就医需求的产品，随着百万医疗险这类产品形态的兴起，已经成为中国市场增速最快的健康险产品之一，也是提升健康保险国民覆盖率的主要产品之一。而受制于旧版《健康保险管理办法》对保证续保产品的约束（保证费率），长期医疗险的开发和供给较少，百万医疗险通常以短期医疗险的形态出现，这给消费者的续保和长期保障带来不确定性。2019年11月12日，中国银保监会发布了新修订的《健康保险管理办法》，新健康保险管理办法明确长期医疗险产品可以进行费率调整，政策层面的松绑为长期医疗险发展带来契机。本政策是对于长期医疗险费率调整的细则规范。
2.可调费对象
政策原文：保险公司开发设计费率可调的长期医疗保险产品，仅限于以自然费率定价，且保险期间超过一年，或保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的医疗保险产品。
解读：相比于均衡保费，自然费率定价更符合可调费产品的定价理念，可详见下文中关于美国长期医疗险形态演变的介绍。此外，均衡保费定价下的医疗险产品需要设置现金价值和未到期责任准备金，费率调整也需要考虑对于现金价值和未到期责任准备金的影响，实务操作层面有很多复杂性。
美国长期医疗险形态演变历史
美国市场早期的长期医疗险为均衡保费的形态，因此需要精算师在定价时不仅要考虑被保险人随年龄增长健康状况的恶化，也要考虑未来的医疗通胀。这种产品虽然费率可调，但是均衡保费产品的定价原则是尽量确保保费的稳定不变，否则均衡保费的优势无法凸显。随着这类产品长期的管理实践，精算师发现定价的假设在短短几年内就会被真实的医疗通胀所击穿，导致费率调整成为高频现象。
这也引发了美国全行业的思考，监管也开始窗口指导这类产品的定价。一方面，考虑到未来医疗通胀的不可预测性，无法在定价阶段就确定一个会在未来几十年都确保充足的价格水平；另一方面，这种定价思路会导致精算师的定价保守性越来越高，引发医疗险的涨价，不利于医疗险在市场的推广。因此某些州的监管机构要求：定价时仅仅考虑未来3-5年的医疗通胀，将3-5年后调费预期成一个大概率的事件，未来通过高频小幅度的调费来管控医疗险的赔付上涨风险。
在此定价方法论的指引下，长期医疗险的费率水平开始降低同时调费频率上升；而市场竞争的压力迫使精算师通过产品设计的方式进一步降低产品的初始费率水平，这些变化都促使医疗险的形态由均衡保费的模式向财险产品一样的自然费率模式转变。
3.调费触发条件
政策原文：费率调整的触发条件应当清晰、客观，具体可包括实际赔付情况、医疗通胀情况、国家医保政策的重大变化等。
解读：调费触发条件是能够很好保护消费者权益的条款。调费触发条件的设计需要对影响医疗险赔付的因素有足够的了解，并且尽可能以定量指标代替不客观的定性描述。影响医疗险调费的因素既包括驱动因素，也有综合考量因素。
价格调整的驱动因素包括：1）外部因素——医疗费用通胀(医保政策变化、国家医疗体制变化、医疗技术的变化、重疾发生率和确诊率的变化)；2）内部因素——产品自身因素（保险责任的增加、承保人群的变化、保单进展的变化、选择性退保）。价格调整的综合因素考量包括市场竞争、客户感知、渠道和客户群、产品的生命力。
定量指标的设计方式，区分成历史经验指标和未来预期指标。历史经验指标如上一年的经验赔付率，很容易地通过一个数值门槛来实现清晰、客观；未来预期指标，一种方式是连接到外部数据，比如医疗通胀率；另一种方式是引入“下一年度预期赔付率”的概念，以方便对“国家医保政策的重大变化”加以明确。
4.调费频率
政策原文：首次费率调整时间应当不早于产品上市销售之日起满3年，每次费率调整的时间间隔不得短于1年。
解读：在产品上市三年内费率不得调整，目的是给消费者一个费率的保护期，也为了引导行业对于长期医疗险审慎定价。事实上，美国监管对于长期健康险的定价也有类似“保费稳定条款”的规定，不得以非常极端的低价去厘定保费水平，以抢占市场，之后再通过调费机制来弥补损失。
5.调费维度划分
政策原文：长期医疗保险产品应当以单个产品为单位进行费率调整。……保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度，但分组方式应当与产品定价政策保持一致，……保险公司不得因为单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。
解读：因为国内市场对于健康险的定价规范是以单个产品为单位的，所以调费也是以单个产品为单位进行。
我们认为，这个政策增加了医疗险长期风险管理的难度。同质业务合并考虑是保险公司管理风险的一种手段。虽然长期医疗险允许增加保险责任，但由于受到调费上限等限制，增加责任是有限度的，若干年后保险公司必然会通过开发新产品的方式适应新的医疗环境和医学技术。届时，老产品变成一个闭合业务，闭合业务由于无法有新业务来分摊风险，管理不善会最终会走向死亡螺旋的困境。允许同质业务合并计算赔付率可以帮助保险公司管理闭合业务的风险。
风险同质原则是医疗险定价和调费的重要原则，基于风险同质原则，可能会出现不同人群定价和调费策略不同的情况。比如对于年轻人和老年人，年轻人是优质客户，定价时可能通过很高的赔付率假设来制定一个很低的价格，以吸引年轻人购买；而中老年人的风险特性、疾病谱和年轻人不同，定价时会假设一个较低的赔付率以制定一个相对保守的价格来抵御高风险人群带来的不确定性。在前述情况下，由于定价策略和定价赔付率不同，调费幅度可以区分不同年龄段人群来差异化处理。
6.调费上限
政策原文：保险公司可以对不同组别的被保险人确定不同的费率调整幅度，……且不得超过产品条款约定的费率调整上限。
解读：站在消费者角度，调费上限是保护消费者权益、规避保险公司恶意调费的重要规则。但调费上限也给长期医疗险的经营带来很大的难度，因为影响医疗险赔付经验的因素众多、变化趋势明显、且变化趋势不可预测，因此调费上限的设置很难在保护消费者权益和保护保险公司盈利性上取得平衡。
美国的保险公司为了吸引消费者，也会设置单次调费上限，但是调费上限的有效期较短，通常是三年以内。而按照本规则，站在保护消费者的角度，我国的长期医疗险调费上限的有效期必须和保证续保期间是一致的，因此这就要求精算师在平衡产品吸引力和风险基础上合理设置保证续保期间和调费上限。对于保证续保期间极长的产品，精算师预计会设定极高的调费上限以保护产品的盈利性；对于保证续保期间中期的产品，比如5-10年，预计设置的调费上限会比超长期产品更低。当然我们预期在互联网平台的竞争压力下，会有部分不理性的保证续保期间和调费上限的产品进入市场。
7.费率演示
政策原文：以案例形式演示本产品提供的保障，以及投保人可能面临的各年度费率调整情况。其中，费率调整演示可以区分不同费率调整情形，但至少应当包括以条款约定的费率调整上限进行演示的情形。
解读：按照调费上限调费的情形要演示给客户，意味着如果调费上限设的太高，可能在销售卖点上会受到很大影响，按照我们上文的分析，保险公司在设置保证续保期间和调费上限这两个因素组合的时候要审慎考量安全性和市场性。此外免赔额递增的医疗险产品是美国市场为了抵御调费幅度过大的一种设计思路，我们可以设计免赔额固定递增的产品，以避免演示时过高的调费水平而吓跑部分消费者。
8.调费条件的禁止项
政策原文：保险公司销售费率可调的长期医疗保险产品存在下列情形之一的，当年度不得对该产品上浮费率：
1、上一年度该产品赔付率低于85%，且低于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率10个百分点以上；
2、上一年度该产品发生群访群诉纠纷；
3、银保监会要求不得上浮费率的其他情形。
解读：长期医疗险的调费监管必须匹配必要的行业基础设施，以给予保险公司定价的参考、同时引导行业的调费行为。行业平均赔付率就是银保监会设置的调费引导指标：如果自身赔付率低于行业平均水平太多（超过10%），则认为没有调费必要，不可调费。
但单纯以行业赔付率作为调费触发条件的禁止项会产生问题：例如假设全行业医疗险均亏损，某款医疗险产品虽然低于行业平均水平，但是也处于亏损状态，此种情况下禁止该产品调费不合常理，因此监管通过该产品自身赔付率门槛（85%）作为兜底条款，即虽然某产品赔付率明显低于行业平均值，但该产品自身赔付率确实很高（超过85%）,则允许该产品调费。
（本文原文为中再寿险发布的《长期医疗保险费率调整政策解读报告》，略有改动，转载请联系中再寿险授权）
